[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Elektrokardiografia. Dwa standardowe zapisy ekg, wykonane u
mężczyzn w wieku 69 i 65 lat
prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska, Warszawa
Data utworzenia: 04.12.2008
Ostatnia modyfikacja: 02.08.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/12
Tym razem EKG dla amatorów szukania dziury w całym (do których też się zaliczam). Oto dwa standardowe zapisy,
wykonane u mężczyzn w wieku 69 i 65 lat. U pierwszego z nich (ryc. 1) lekarz kierujący podał rozpoznanie:
nadciśnienie tętnicze i guz płuca, u drugiego (ryc. 2) skierowanie nie zawierało rozpoznania.
Ryc. 1
Ryc. 2
W pierwszym EKG poza granice normy wydaje się wykraczać jedynie nieco wydłużony odstęp PQ (0,24 s), zresztą
spotykany i u zdrowych osób. Zdecydowana większość z nas zbagatelizowałaby zawęźlenia wąskich zespołów
QRS w odprowadzeniach III i aVF ("sąsiadujących" ze sobą - co prawda nie w rutynowej prezentacji 12-
odprowadzeniowego EKG, ale w kole Cabrery, reprezentującym wstęgę 6 odprowadzeń kończynowych).
Tymczasem w ostatnich latach zwrócono uwagę na 2 różne stany kliniczne, którym towarzyszą takie zawęźlenia.
Po pierwsze paryscy kardiolodzy wykazali, że zawęźlenie na wstępującym ramieniu lub szczycie załamka R w
odprowadzeniach II, III i aVF jest bardzo charakterystyczne dla ubytku przegrody międzyprzedsionkowej i częstsze
niż niezupełny blok prawej odnogi; nawet gdy dotyczy tylko 1 z tych odprowadzeń (zmiana mniej swoista, niż jej
obecność w 2 lub 3 odprowadzeniach), występuje u chorych z tą wadą 10-krotnie częściej niż u zdrowych osób.
Jednak średni wiek kontrolnej grupy osób zdrowych w tym badaniu, odpowiadający wiekowi badanych chorych z
ubytkiem międzyprzedsionkowym, wynosił zaledwie 23 lata; ponieważ z codziennej praktyki wiemy, że z wiekiem
zawęźlenia QRS widuje się częściej, możemy darować sobie dalszą diagnostykę pod kątem nierozpoznanej dotąd
wrodzonej wady serca. W rachubę wchodzi też druga obserwacja, której prekursorką była od dawna
odnotowywana u chorych z zawałem serca obecność w zespołach QRS składowych o wysokiej częstotliwości
(także ocenianych komputerowo).
Ostatnio badacze z Indianapolis sprowadzili te informacje do parteru, czyli do poziomu rutynowej diagnostyki
elektrokardiograficznej i w kohorcie liczącej blisko 500 osób bez bloku odnogi skierowanych na obciążeniową
scyntygrafię serca z powodu rozpoznania lub podejrzenia choroby wieńcowej wykazali, że zawęźlenia w 2
sąsiadujących zespołach QRS są przeszło dwukrotnie czulszym (86%
vs
36%), a niewiele mniej swoistym (89%
vs
99%) niż załamki Q objawem blizny po zawale serca, zaś wartość predykcyjna wyniku ujemnego (czyli
nieobecność zawału, jeśli nie ma takich zawęźleń) wyniosła prawie 93%.
Póki dane te nie zostaną potwierdzone przez innych badaczy i zaaprobowane przez ekspertów, możemy sobie
darować uzupełnianie opisu EKG pierwszego pacjenta stwierdzeniem: "zawęźlenia QRS III i aVF do interpretacji
klinicznej". Jak jednak w ich świetle należałoby opisać drugi EKG (ryc. 2)?
Problem jest tu znacznie bardziej złożony: zespoły QRS są dość szerokie (0,1-0,11 s), zawęźlenia obecne w trzech
sąsiadujących odprowadzeniach (II, III i aVF), współistnieje niezupełny blok prawej odnogi (o ile nie jest to zespół
Qr!), a zmianom tym towarzyszy dekstrogyria i zespół RS w odprowadzeniu I (z R >S). Co prawda zawęźlenia QRS
w odprowadzeniach II i III nie są umiejscowione na szczycie załamków R ani na ich ramieniu wstępującym, ale ze
względu na niepełny blok prawej odnogi, S
I
i dekstrogyrię pewnie warto by wykonać echokardiogram pod kątem
wykluczenia ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu drugiego, a przy okazji w celu oceny ruchomości ściany
dolnej i prawej komory (z racji podejrzenia blizn po zawale o takiej lokalizacji). W tym więc przypadku
uwzględnienie w opisie EKG zawęźleń QRS sugerujących potrzebę dalszej diagnostyki wydaje się wskazane.
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]